L’ictus è una questione di tempo. E di numeri. Quanto prima si interviene. Quanto meglio si interviene. Quanto facciamo per prevenirlo. E’ questa l’estrema sintesi di un lavoro complessivo da parte di oltre trenta specialisti che hanno redatto, nell’arco di due anni di lavoro e basandosi sulla propria quotidiana esperienza a contatto con persone colpite da ictus, un manuale unico nel suo genere, a livello internazionale.

Si tratta del Quarto Rapporto sull’ictus (Il Pensiero Scientifico Editore) che l’Irccs Istituto Auxologico Italiano ha dedicato ad un tema cruciale: cosa fare dopo l’evento acuto, ovvero: integrazione e continuità delle cure. Il manuale prosegue nella vocazione dell’Auxologico a farsi promotore nella condivisione delle conoscenze mediche più avanzate, oltre che dell’attività di ricerca, diagnostica, cure ospedaliere e interventi riabilitativi attuati nelle sedi lombarde e piemontesi in 55 anni di vita dell’Istituto.

«L’Istituto Auxologico Italiano», spiega Alberto Zanchetti, direttore scientifico, «che ha tra le sue principali missioni la ricerca e la cura delle malattie cerebrovascolari, ha voluto dedicare il suo Quarto rapporto sull’ictus a una rassegna di quello che si può e si deve fare dopo che si è presentato un ictus. La prevenzione degli eventi cardiovascolari acuti ha fatto incredibili progressi negli ultimi decenni grazie soprattutto alla terapia antipertensiva e, più recentemente, all’impiego delle statine, e grazie alla terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale.

Nonostante questi progressi, l’ictus rimane ai primi posti di mortalità nell’Unione Europea, immediatamente dopo la malattia coronarica, ed è la principale causa di disabilità, in conseguenza soprattutto dell’invecchiamento crescente della popolazione europea. La ricerca clinica, tuttavia, ci ha fornito mezzi efficaci per ridurre le conseguenze di un ictus, sia diminuendo la mortalità in fase acuta sia evitando o limitando gli esiti di disabilità.

Questi successi sono possibili solo grazie all’integrazione e alla continuità delle cure, che vanno dagli interventi immediati nella fase acuta dell’ictus nell’unità di cure intensive (Stroke Unit) alla riabilitazione specialistica per correggere e alleviare la disabilità residua, alla prevenzione secondaria delle recidive di ictus, che ha sfatato il vecchio detto della medicina: semel apoplecticus, semper apoplecticus».

L’ictus di qualche decennio fa rappresentava una condanna. Il concetto era che una persona colpita da ictus, sarebbe successivamente sempre stata soggetta a “colpi apoplettici” (la vecchia definizione di ictus) successivi. E l’immagine quella di un paziente per lo più lasciato a se stesso, senza grandi possibilità di recupero motorio o cognitivo. Il più delle volte immobilizzato su una sedia a rotelle.

I numeri dell’ictus

L’ictus cerebrale costituisce la terza causa di morte dopo le patologie cardiovascolari e neoplastiche e la principale causa di invalidità permanente o disabilità nei Paesi industrializzati, nonostante i progressi ottenuti nel campo della prevenzione. Ad oggi in Italia oltre 950.000 persone sono colpite da ictus, di cui ben l’80% di natura ischemica, con circa 200.000 nuovi casi ogni anno e 39.000 ricorrenze. Circa 300.000 persone hanno una disabilità residua che ne riduce significativamente l’autonomia. La mortalità nella fase acuta, ovvero a 30 giorni per l’ictus cerebrale, è stata valutata pari al 20% di tutti i casi in Italia, mentre nell’arco del primo anno è stimabile pari al 30%. Un anno dopo un ictus cerebrale, un terzo dei soggetti sopravvissuti presenta un elevato grado di disabilità, sufficiente a determinare totale dipendenza.

Importanza delle Stroke Unit

Il Rapporto sull’ictus dell’Auxologico testimonia invece un radicale cambiamento di paradigma. L’idea dei medici è oggi non soltanto quella che si possa salvare la vita alle persone colpite da ictus, ma si possa preservare il loro cervello, e quindi le funzionalità fisiche e cognitive, successivamente all’intervento d’urgenza in fase acuta. Gli interventi tempestivi in unità specializzate e multidisciplinari (Stroke Unit) si sono rivelati e si dimostrano sempre più di vitale importanza.

Con l’estrema, assoluta necessità di presenza delle Stroke Unit su tutte il territorio nazionale. Cosa che tuttora non è avvenuta. «Per la sua elevata incidenza e per l’elevato rischio di disabilità permanente a cui espone», sottolineano Giuseppe Micieli e Alessandra Persico, del Dipartimento di Neurologia d’urgenza dell’Irccs C. Mondino di Pavia, «l’ictus cerebrale costituisce quindi un problema assistenziale, riabilitativo, sociale ed economico di grandi dimensioni, rendendo conto del 2-4% della spesa sanitaria totale nelle nazioni sviluppate. Ad oggi, se si considerano i trattamenti standard per la terapia dell’ictus, al di là della trombolisi, che tuttavia non è praticabile in tutti gli ictus ischemici, l’acido acetilsalicilico (ASA) in prevenzione secondaria preserva da morte o disabilità 1,2 pazienti ogni 100 trattati, mentre l’approccio multidisciplinare in fase acuta mediante ricovero in una Stroke Unit ne preserva 5,6 ogni 100. Si può quindi ritenere il ricovero in Stroke Unit il miglior trattamento disponibile per i pazienti con ictus cerebrale acuto». Il dato negativo è, come si diceva, che nonostante la risaputa efficacia delle Stroke Unit, «a fronte dei dati di prevalenza e di incidenza dell’ictus cerebrale, l’offerta assistenziale è assai diversa nelle varie Regioni italiane e nelle differenti realtà sanitarie della stessa Regione».

Cambiamento di prospettiva e integrazione delle cure

Un altro elemento emergente dal Rapporto sull’ictus dell’Auxologico è la necessità di collaborazione e integrazione tra varie figure professionali. Per una patologia che interessa l’apparato cardiovascolare e il cervello. E a seconda dell’area cerebrale interessata, varie funzioni del corpo e della sfera cognitiva. La Stroke Unit dell’Auxologico è appunto un modello di collaborazione e cure integrate tra varie figure di clinici. Tutto ciò proprio a fronte di un cambiamento radicale di prospettiva dei medici rispetto all’ictus. E dell’introduzione di metodiche delicate come la fibrinolisi.

«La fibrinolisi o trombolisi endovenosa», spiega Vincenzo Silani, direttore dell’UO di Neurologia – Stroke Unit dell’Auxologico, «(ovvero la degradazione enzimatica della fibrina, che costituisce il materiale trombotico, in prodotti solubili) è un trattamento farmacologico atto a dissolvere il coagulo che ostruisce il flusso ematico ed è l’unico trattamento dell’ictus cerebrale ischemico riconosciuto efficace in acuto. L’efficacia del trattamento dipende dalla finestra temporale (più precocemente si effettua, migliore e la prognosi)».

Da qui l’importanza delle Stroke Unit, del personale “allenato” a trattare persone colpite da ictus, selezionandole in base alle caratteristiche fisio-patologiche, all’età e ad altri parametri. Senza lasciare nulla al caso. E soprattutto intervenendo nella “finestra temporale” che consenta di salvare la vita e le capacità residue di un cervello colpito da un danno importante.

«Sono cambiati l’attenzione dei medici», prosegue Vincenzo Silani, «e l’interesse della comunità scientifica nei confronti di una patologia che sino a pochi anni or sono era considerata intrattabile e per certi aspetti ineluttabile.

Anche la ricerca preclinica ha tratto notevole vigore e numerosi modelli di cerebrovasculopatia sono stati apprestati ed utilizzati in fase preclinica. Il presente non è altro che un momento di uno sviluppo esponenziale verso nuove strategie terapeutiche miranti alla cura dell’ictus e la trombolisi potrebbe, in questa prospettiva, solo aprire la strada verso approcci sempre più sofisticati: certo le va riconosciuto il merito di avere segnato un nuovo cammino ponendo le cerebrovasculopatie acute al centro dell’attenzione medica e neurologica. Anche il percorso formativo del giovane medico è stato modificato, dovendo prendere piena coscienza di nuovi strumenti terapeutici».